Общая физическая подготовка
Водная подготовка
Основы туризма
Основы военной подготовки
Пожарная подготовка
Медицинская подготовка
Поисково - спасательные работы
Альпинизм
Горная подготовка
Основы дайвинга
Психология спасателя
Автодело
Кинология
Судовождение
Автономка

Анкета

Анкета участника УТС.анкета_2.doc

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (Официальное приложение, заполняется родителями ребенка)
1. ФИО ребенка ______________________________Дата и год рождения ребенка _______________________
№ школы ___________________________ класс _________ «_________»
2. Тип каникул ______________________________________________________________
3. Номер свидетельства о рождении (паспорта) ребенка ________________________________________________
4. Почтовый индекс _________________________ Дом. телефон _________________________________
Моб.телефон участника____________________________ICQ_____________________________________________
E-mail участника ___________________________________________________________________________________
Адрес проживания _________________________________________________________________________________
5. Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? ____ Сколько раз, начиная с какого возраста__
6. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_________________________________________
7. Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? ____ _____________________________________________
8. Есть ли опыт походов ____(опишите)_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
• хронические заболевания____________________________________________________________________________
• склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце______________________
• аллергические реакции (если были, указать: когда – даже единичный случай, начиная с рождения
- когда был последний приступ _________________________________________________________
- какие необходимы средства для снятия аллергии ____________________________________________
• с какими болезнями лежал в больнице (указать дату) ________________________________________________
• операции (если были, указать какие и дату) ________________________________________________
• переломы (если были, указать какие и дату) __________________________________________________________
• сотрясение мозга (если было, указать степень и дату) ___________________________________________________
• есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств (если да, дать полную информацию,

указать есть ли лекарства с собой) ___________________
• как переносит повышенную температуру ____________________________________________________________
• бывают ли головные боли, боли в животе ___________________________________________________________
• медицинская группа на занятиях физической культурой основная подготовительная специальная
• необходимость диеты (указать какой) ___________________________________________________
• укачивает ли в транспорте_________________________________________________________________________
• делали ли прививку против клещевого энцефалита ____________________________________________
• другие особенности_____________________________________________________________________
ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

• умение плавать_______________________________________________
• боязнь высоты________________________________________________
• боязнь темноты_______________________________________________
• боязнь животных______________________________________________
• реакция на физическую нагрузку ________________________________
• быстрая утомляемость_______________________________________
• зрение, ношение очков _______________________________________
• другие особенности__________________________________________

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
• перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: __________________________
• чем занимается с удовольствием? __________________________________________________________________
• чем не любит заниматься? ________________________________________________________________________
• какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? ___________________________________________
• отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)______________________________________
• способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______

Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню;__________________________________________________________________
• с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими).

Есть ли трудности в общении? ___________________________________________________________________________
• каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?________________________________________________________
• имеются ли вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков)?______________________________
11. Размер одежды ребенка _______________________________________________________________
12. Состав семьи (перечислить): _______________________________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО______________________________________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________
2. ФИО______________________________________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ 3. ФИО_____________________________________+________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________

E-mail (в т.ч. для информации об отъезде в лагерь) ______________________________________________________________
13. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да __ нет__
14. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке ______________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «______»_________________20__ г. Анкету заполнил (а)_________________________________________________________________


Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны начальнику лагеря, педагогам и инструкторам, работающим с участником, врачу.

mid-us_banner