Анкета участника программы «Юный спасатель». скачать фаил
1. ФИО ребенка__________________________________________________
2. Дата и год рождения ребенка _________
1. ФИО ребенка__________________________________________________
2. Дата и год рождения ребенка _________
В каком классе учится Ваш ребенок ___№ школы__________
3. Номер свидетельства о рождении или паспорта ребенка ______________
4. Полный домашний адрес (+ почтовый индекс), дом. телефон____________
________________________________________________________________
3. Номер свидетельства о рождении или паспорта ребенка ______________
4. Полный домашний адрес (+ почтовый индекс), дом. телефон____________
________________________________________________________________
5. Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? _____
сколько раз, начиная с какого возраста____
6. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребёнок___________________________________________________________
Откуда Вы узнали о нас? Интернет Знакомые
6. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребёнок___________________________________________________________
Откуда Вы узнали о нас? Интернет Знакомые
Объявление в школе
Прочее______________________________________
7. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
•склонность к простудным заболеваниям____________________________
7. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
•склонность к простудным заболеваниям____________________________
* как переносит солнце________________
• реакция на укусы насекомых_____________________________________
• укачивает ли в транспорте_______________________________________
• переломы (если были, указать какие и когда)________________________
• сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)___________
• операции (если были, указать какие и когда)________________________________
• аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)________________
_______________________________________________________________________
• есть ли аллергии на лекарственные препараты, продукты питания (на какие именно)
_______________________________________________________________________
• хронические болезни___________________________________________________
• другие особенности____________________________________________________
8. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
• умение плавать__________________________________
• боязнь высоты__________________________________
• боязнь темноты_________________________________
• боязнь животных________________________________
• быстрая утомляемость____________________________
• зрение, ношение очков___________________________
• другие особенности______________________________
___________________________________________________
9. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
•перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:
_____________________________________________________________________
•чем занимается с удовольствием? _____________________________________
•чем не любит заниматься? ____________________________________________
• какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? _____________________
• отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_____________
• способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)___________________
• с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими).
Есть ли трудности в общении? ___ _________________________________________
• отношение к курению и употреблению спиртных напитков_____________________
10. Состав семьи: ______________________________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО_______________________________Тел. (моб)______________(раб)__________
2. ФИО_______________________________Тел. (моб)_______________(раб)_________
3. ФИО_______________________________Тел. (моб)_______________ (раб)_________
E-mail:___________________________________________________________________
11. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке_________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «____»____________20___ г. Анкету заполнил (а)___________________________________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать
Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше!
Сведения, указанные в анкете, будут доступны только начальнику лагеря, педагогам и инструктору, работающим с участником, врачу.
• реакция на укусы насекомых_____________________________________
• укачивает ли в транспорте_______________________________________
• переломы (если были, указать какие и когда)________________________
• сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)___________
• операции (если были, указать какие и когда)________________________________
• аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)________________
_______________________________________________________________________
• есть ли аллергии на лекарственные препараты, продукты питания (на какие именно)
_______________________________________________________________________
• хронические болезни___________________________________________________
• другие особенности____________________________________________________
8. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
• умение плавать__________________________________
• боязнь высоты__________________________________
• боязнь темноты_________________________________
• боязнь животных________________________________
• быстрая утомляемость____________________________
• зрение, ношение очков___________________________
• другие особенности______________________________
___________________________________________________
9. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
•перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:
_____________________________________________________________________
•чем занимается с удовольствием? _____________________________________
•чем не любит заниматься? ____________________________________________
• какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? _____________________
• отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_____________
• способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)___________________
• с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими).
Есть ли трудности в общении? ___ _________________________________________
• отношение к курению и употреблению спиртных напитков_____________________
10. Состав семьи: ______________________________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО_______________________________Тел. (моб)______________(раб)__________
2. ФИО_______________________________Тел. (моб)_______________(раб)_________
3. ФИО_______________________________Тел. (моб)_______________ (раб)_________
E-mail:___________________________________________________________________
11. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке_________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «____»____________20___ г. Анкету заполнил (а)___________________________________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать
Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше!
Сведения, указанные в анкете, будут доступны только начальнику лагеря, педагогам и инструктору, работающим с участником, врачу.
